Ablehnung des Pflegegradantrages und Widerspruch

Die Pflegekasse stuft etwa jeden fünften Pflegegrad-Antrag zu niedrig ein oder lehnt ihn gänzlich ab. Dadurch bestehen für Sie zu wenig oder gar keine Ansprüche auf Leistungen aus der Pflegekasse. Doch Sie können Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen. So gehen Sie vor.

Das Wichtigste in Kürze

• Mehr als 20 % aller Antragsteller erhalten einen Bescheid, der nicht in ihrem Sinne ist.
• In den meisten Fällen ist die Einstufung des Pflegegrades zu niedrig, manchmal lehnt die Pflegekasse den Pflegegrad-Antrag auch gänzlich ab.
• Gesetzlich Versicherte haben jedoch ein geregeltes Widerrufsrecht.
• Die Frist, um Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid einzulegen, beträgt einen Monat.
• Begründen Sie Ihren Widerspruch und gehen Sie dabei auf den Inhalt des Gutachtens der Pflegekasse ein.
• Die Pflegekasse entscheidet dann entweder nach Aktenlage oder schickt einen Sachverständigen zur Wiederholungsbegutachtung.
• In vielen Fällen hat ein Widerspruch Erfolg.
• Sollte die Pflegekasse auch nach dem Widerspruch Leistungen verweigern, können Sie bis zu einem Monat nach Eingang des Widerspruchsbescheids eine Klage beim Sozialgericht einreichen.

Die Pflegekasse entscheidet über Ihren Pflegegrad-Antrag

MBei Pflegebedürftigkeit zahlt Ihre Pflegekasse diverse Leistungen, darunter Sachleistungen und Pflegegeld sowie Kurzzeit- und Verhinderungspflege. Damit Sie diese Leistungen erhalten, müssen Sie bei Ihrer Pflegekasse einen Antrag stellen und einen Pflegegrad beantragen. Die Kasse beauftragt daraufhin einen Gutachter, der Ihre Pflegebedürftigkeit prüft. Diese orientiert sich im Wesentlichen an Ihrer Selbständigkeit in verschiedenen Bereichen. Auf Grundlage der Beurteilung des Gutachters trifft die Pflegekasse eine Entscheidung über den Pflegegrad.

Doch nicht immer fällt diese zur Zufriedenheit der pflegebedürftigen Menschen aus. Laut Statistik lehnt die Pflegekasse im ersten Verfahren jeden fünften Antrag auf einen Pflegegrad gänzlich ab , bei jedem dritten Antrag stuft die Kasse zu niedrig ein oder verweigert die Höherstufung . Doch Sie müssen sich nicht mit dem Entschluss der Pflegekasse abfinden. Denn es steht Ihnen frei, gegen das Pflegegutachten Widerspruch einzureichen.

Wann lohnt es sich, Widerspruch gegen den Pflegegrad einzureichen?

In den folgenden Fällen ist ein Widerspruch gegen den Pflegegrad sinnvoll:

• Ihr Antrag auf einen Pflegegrad wurde abgelehnt.
• Ihr Antrag auf eine Höherstufung des Pflegegrads wurde nicht entsprochen.
• Ihr Pflegegrad wurde herabgestuft.
• Der erteilte Pflegegrad ist aus Ihrer Sicht nicht hoch genug.

Formale und inhaltliche Gründe, die für einen Widerspruch gegen den Pflegegrad sprechen

In einigen Fällen rechtfertigen formale Gründe einen Widerspruch und begründen die sofortige Korrektur. Zu den formalen Gründen zählen unter anderem:

• Dem Schreiben liegt kein Gutachten bzw. keine Begründung bei.
• Der Vermerk eines Widerrufsrechts ist in dem Bescheid nicht angeführt.
• Das Schreiben ist weder unterzeichnet noch „maschinell erstellt“.
• Die Pflegekasse stellt den Bescheid zu spät aus.

So legen Sie gegen den Pflegegrad Widerspruch ein

Sind Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, haben Sie ein 4-wöchiges Recht auf Widerspruch. Die Berechnung der Frist startet mit dem Tag der Zustellung des Bescheides. In den meisten Fällen ist das Datum auf dem Briefumschlag vermerkt. Bei Unklarheiten bietet jedoch auch das Ausstelldatum im Schreiben eine zeitliche Orientierung.

Sie können für den Pflegegrad Widerspruch ein Muster nutzen, welches Sie in der Regel auf der Internetseite Ihrer Krankenkasse finden. Auch wir von ClaraVital stellen Ihnen einen kostenlosen Musterbrief für den Widerruf zur Verfügung.

Es ist wichtig, dass Sie schnell auf die Entscheidung der Pflegekasse reagieren. Denn ist die Widerrufsfrist abgelaufen, gilt der Bescheid als rechtskräftig. Das bedeutet, Sie können frühestens in 6 Monaten einen Neuantrag auf einen Pflegegrad nach Widerspruch stellen. Eine Ausnahme gilt für Menschen, deren Gesundheitszustand sich nach Ablauf der Widerrufsfrist verschlechtert hat.

Achten Sie beim Widerspruch gegen den Pflegegrad auf die Details!

Auch wenn Sie sich im Recht sehen, müssen Sie einige formale und inhaltliche Details beachten. Andernfalls kann Ihr Widerruf scheitern. Aus diesem Grund gilt es, ein besonderes Augenmerk auf folgende Dinge zu richten:

• Der Widerruf muss, wie der Antrag auf einen Pflegegrad auch, durch den Versicherten selbst bzw. einen Bevollmächtigten oder den gesetzlichen Betreuer unterzeichnet worden sein. Legen Sie im Bedarfsfall die Bevollmächtigung bzw. den Nachweis der Betreuung dem Widerruf direkt bei.
• Reichen Sie zunächst einen Widerspruch ein und begründen Sie diesen später. Das genügt für die Einhaltung der 1-Monatsfrist. Sie haben dann genug Zeit, Ihre Unterlagen zusammenzutragen und sich beraten zu lassen. Sie werden später einen Fragebogen von der Pflegekasse zum Ausfüllen erhalten. In diesem haben Sie auch die Möglichkeit, zusätzliche Angaben zu machen.
• Der Widerspruch gegen den Pflegegrad ist schriftlich einzureichen. Auch eine E-Mail mit qualifizierter elektronischer Signatur oder die Niederschrift bei der Behörde sind zulässig.
• Versenden Sie Ihr Schreiben möglichst per Einschreiben, um einen Nachweis für die Wahrung der Frist zu haben.
• Sie können den Widerspruch nur gegen Ihre Pflegekasse richten, nicht gegen den Gutachter selbst. Die Einschätzung des Sachverständigen bildet allerdings die Basis der Entscheidung der Pflegekasse. Fordern Sie daher gleich im Vorfeld das Gutachten an, sofern es nicht dem Bescheid nicht beiliegt.

Pflegegrad und Widerspruch – So funktioniert das Verfahren

Nachdem Ihr Widerruf gegen den Pflegegrad bei der Pflegekasse eingegangen ist, schickt diese Ihnen ein vorgefertigtes Formular zu. In diesem können Sie für den Widerspruch des Pflegegrades eine Begründung anführen und Fragen beantworten. Je besser Sie darlegen, warum die Entscheidung der Pflegekasse falsch ist, umso höher sind Ihre Erfolgsaussichten.

Um besonders aussagekräftige Argumente zu nennen, sollten Sie Ihr Augenmerk auf einige zentrale Dinge richten:

• Lesen Sie sich das Gutachten genau durch. Vielleicht weicht die Einschätzung des Sachverständigen von der tatsächlichen Situation ab oder dieser hat wichtige Aspekte bei seiner Beurteilung nicht berücksichtigt.
• Holen Sie sich Hilfe von Experten, zum Beispiel von Ihrem behandelnden Arzt. So lassen sich wichtige Details aus dem Gutachten aufdecken, die Diskrepanzen zum bewilligten Pflegegrad deutlich machen.
• Stellen Sie aktuelle Dokumente zur Verfügung, denn diese belegen den tatsächlichen Hilfebedarf und sind bei der erneuten Beurteilung zu berücksichtigen. Dazu zählt insbesondere ein Pflegetagebuch, das Ihren Tagesablauf anschaulich dokumentiert.

Die Widerspruchsbegutachtung – Der wichtigste Termin

Wenn die Pflegekasse einen Zweitbesuch anordnet, kommt ein anderer Gutachter zu Ihnen nach Hause und macht sich ein Bild von Ihrer Situation. Dieser kennt Sie und Ihren Unterstützungsbedarf noch nicht. Daher untersucht er alle Bereiche noch einmal genau und nicht bloß die in Ihrem Widerspruch angeführten. Manchmal hat der Gutachter auch besonderes Interesse an den Punkten der Widerrufserklärung und möchte Ihre Argumentation besprechen. Sie sollten dann realistisch begründen, welche Situationen der erste Gutachter nicht berücksichtigt und bei welchen Bereichen dieser zu viel Selbständigkeit interpretiert hat. Machen Sie auch darauf aufmerksam, falls er vorhandene Diagnosen nicht beachtet hat.

Zweifelsfrei ist es wichtig, dass Sie sich für diesen zweiten Besuch genug Zeit nehmen. So stellen Sie Ihre Situation in Ruhe dar, halten alle Unterlagen bereit und haben eine vertraute Person an Ihrer Seite.

Pflegegrad Widerspruch Erfolgsaussichten

Viele Betroffene fragen sich vor einem Widerspruch, ob sie überhaupt gute Chancen auf Erfolg haben. Allgemein lässt sich sagen, dass viele Widersprüche erfolgreich sind.

Die Pflegegrad Widerspruch Erfolgsaussichten hängen jedoch stark von Ihrer individuellen Situation ab. Besonders gut sind die Chancen, wenn nur wenige Punkte zu einem höheren Pflegegrad oder zu Pflegegrad 1 fehlen.

Auch wenn die Situation weniger eindeutig ist: Lassen Sie sich nicht von den bürokratischen Hürden abschrecken. Der Pflegegrad ist entscheidend für die Finanzierung Ihrer Pflege und Betreuung.

Es kommt vor, dass ein Erstgutachten die tatsächliche Pflegesituation nicht korrekt erfasst. In solchen Fällen ist ein Widerspruch der richtige Weg, um Ihre Ansprüche durchzusetzen.

Letzte Instanz – Das Sozialgericht

Sollte auch der Widerspruch gegen den Pflegegrad nicht erfolgreich gewesen sein, steht Ihnen die Möglichkeit eines Gerichtsverfahrens offen. Innerhalb von 4 Wochen nach Erhalt des Widerspruchserlasses können Sie Ihre Klage beim Sozialgericht einreichen. Es fallen für Sie keine Gerichtskosten an.

Nach Eingang der Klage hat die Pflegekasse die Möglichkeit, sich schriftlich zu ihrer Einschätzung zu äußern. Im Anschluss beauftragt das Sozialgericht einen neutralen Gutachter, um die Pflegesituation bei Ihnen zu Hause erneut zu prüfen. Dieses Gutachten unterscheidet sich grundsätzlich nicht von denen der Pflegekasse. Auch hierfür vereinbart der Sachverständige einen Termin, um den Unterstützungsbedarf zu ermitteln. Im Anschluss erstellt er dann ein drittes Pflegegutachten und sendet es an das Sozialgericht.

Ist Ihre Klage erfolgreich, so erhalten Sie den gewünschten Pflegegrad und somit auch die Leistungen rückwirkend ab dem Tag der Antragstellung. Lehnt das Gericht Ihre Klage jedoch ab, müssen Sie die etwaigen Anwaltskosten tragen und 6 Monate bis zu einem Neuantrag warten.

Widerspruch gegen den Pflegegrad bei privat Versicherten

Privatversicherte haben kein geregeltes Widerspruchsverfahren. Das bedeutet jedoch nicht, dass Sie die Entscheidung Ihrer Pflegekasse akzeptieren müssen. Auch Sie können gegen Ihren Pflegegrad Widerspruch einlegen. Das Verfahren ist genauso wie bei gesetzlich Versicherten. Sie reichen Ihren Widerruf zusammen mit aussagekräftigen Argumenten bei Ihrer Pflegekasse ein und fordern ein Zweitgutachten an. Sollte die Kasse Ihr Anliegen aber verweigern, können Sie noch immer vor dem Sozialgericht Klage einreichen. Anders als gesetzlich Versicherte haben Sie dafür jedoch drei Jahre Zeit.

Fazit – Widerspruch gegen den Pflegegrad

Wenn Ihr Pflegegrad abgelehnt wurde oder Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung einlegen. Dafür müssen Sie jedoch einige formelle Regeln einhalten und auf Details achten. Denn sowohl die Frist als auch die Begründungen spielen eine wichtige Rolle, um Ihren Anspruch auf einen Pflegegrad bei der Pflegekasse durchzusetzen. Haben Sie das Gefühl, dass der Pflegegrad bei Ihnen zu niedrig eingeschätzt oder unrechtmäßig abgelehnt wurde, sollten Sie sich Hilfe holen. Damit steigen Ihre Chancen auf eine Bewertung, die in Ihrem Sinne ist.