Pflegegrad beantragen: So machen Sie das richtig

Bei Pflegebedürftigkeit können Sie Leistungen der Pflegekasse beziehen. Dafür müssen Sie einen Pflegegrad beantragen. Wie Sie dabei vorgehen und was es zu beachten gilt, erfahren Sie in diesem Artikel.

Das Wichtigste in Kürze

• Nur eine volljährige und voll geschäftsfähige Person kann eine Vorsorgevollmacht erstellen, um für Notfälle vorbereitet zu sein.
• Mit einer Vorsorgevollmacht ermächtigen Sie eine Ihnen vertraute Person, in Ihrem Namen rechtliche Entscheidungen zu treffen, falls Sie selbst nicht mehr dazu in der Lage sind.
• Die Erstellung der Vorsorgevollmacht kann formfrei erfolgen, allerdings ist es empfehlenswert, einen Notar oder Anwalt hinzuzuziehen.
• Bewahren Sie Ihre Vorsorgevollmacht an einem sicheren, aber zugänglichen Ort auf und informieren Sie Ihre Familie oder nahe Freunde darüber.
• Durch das Aufsetzen einer Vorsorgevollmacht kann die Notwendigkeit einer gerichtlichen Betreuung vermieden werden, welche zwar neutral, aber familienfremd ist.

Von der Unabhängigkeit zur Pflegebedürftigkeit

Manchmal ist es ein Unfall, der den Alltag ganz plötzlich zu einer täglichen Herausforderung macht. Ein anderes Mal schwindet die Selbständigkeit durch eine chronische Erkrankung nach und nach. Allein in Deutschland sind etwa 5 Millionen Menschen pflegebedürftig . Laut Gesetz bedeutet das, aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen für mindestens 6 Monate Unterstützung im alltäglichen Leben zu benötigen.

Weil aber Pflegebedürftigkeit nicht gleich Pflegebedürftigkeit bedeutet, gibt es verschiedene Pflegegrade. Diese bezeichnete man früher als „Pflegestufen“. Die Pflegegrade legen fest, welche Art von Beeinträchtigung vorliegt und welche Leistungen Ihnen dann zustehen.

Wenn Sie aufgrund von Krankheit oder Behinderung auf Hilfe angewiesen sind, ist das mit Kosten verbunden. Die Pflegeversicherung unterstützt pflegebedürftige Menschen , unabhängig von ihrem Einkommen. Dafür ist es aber notwendig, einen Pflegegrad zu beantragen.

Wie können Sie einen Pflegegrad beantragen?

Damit Sie Leistungen der Pflegekasse erhalten, müssen Sie offiziell als pflegebedürftig gelten. Das setzt voraus, dass Sie einen Antrag auf Pflegegrad bei Ihrer Pflegekasse stellen. In der Regel ist die Pflegekasse bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt. Der Erstantrag kann formlos per Brief, E-Mail, Telefon oder Fax erfolgen, z. B. „Hiermit stelle ich einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegekasse ab dem heutigen Tag.“ Die pflegebedürftige Person muss den Antrag zwar nicht selbst stellen, aber ihn nach Möglichkeit eigenhändig unterschreiben. Liegt eine Vollmacht vor, darf die Unterschrift auch durch eine autorisierte Person erfolgen.

Privatversicherte verfahren ebenso. Sie müssen den Antrag jedoch bei ihrer privaten Pflegeversicherung einreichen. Statt des formlosen Anschreibens zum Beantragen eines Pflegegrades können Sie auch das Musterschreiben der Pflegeversicherung verwenden.

Es ist wichtig, dass Sie den Antrag auf Pflegegrad so früh wie möglich stellen. Die Zahlung der Leistungen erfolgt zwar rückwirkend, aber nicht ab dem Beginn der Pflegebedürftigkeit, sondern ab dem Tag der Antragstellung . Das bedeutet, sobald das Verfahren abgeschlossen ist, erhalten Sie die Zahlungen ab dem Tag des Erstantrages. Warten Sie deshalb nicht auf Besserung Ihres körperlichen Zustandes, sondern sichern Sie sich die Unterstützung und Hilfe, welche Ihnen zusteht.

Wie erhalten Sie einen Pflegegrad?

Ihre Pflegekasse sendet Ihnen nach dem Pflegeantrag ein Formular zu. In diesem machen Sie neben persönlichen Daten auch genaue Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand, Ihrer Hilfsbedürftigkeit und Ihrer Selbständigkeit. Diese Informationen stellen die Grundlage zur Ermittlung des Pflegegrades dar. Der Pflegegrad bestimmt wiederum den Umfang der Geld- oder Sachleistungen durch die Pflegekasse. Je höher der Pflegegrad, umso mehr Leistungen können Sie beziehen.

Außerdem müssen Sie in dem Formular angeben, wer die Pflege übernehmen soll. Falls Sie das vorab noch nicht wissen, ist das kein Problem. Änderungen dieser Angaben sind auch im Nachhinein noch jederzeit möglich. Demnach haben Sie Zeit, um zu überlegen, wer Sie in Zukunft pflegt. Vielleicht fühlen Sie sich mit einer vertrauten Person aus der Verwandtschaft am wohlsten oder möchten sich lieber in die Hände eines professionellen Pflegedienstes begeben. Auch Stationäre Einrichtungen oder eine Kombination verschiedener Pflegevarianten kommen infrage.

Für einige Menschen ist es schwierig, den Antrag auf Pflegeleistungen richtig zu bearbeiten. Das liegt daran, dass manchen bestimmte Begrifflichkeiten nicht bekannt sind. Einigen fällt es außerdem nicht leicht, den eigenen Pflegebedarf abzuschätzen. In diesem Fall können Sie sich an die Pflegekasse selbst , an Pflegestützpunkte oder an Pflegeberatungsstellen in Ihrer Nähe wenden.

Vom Antrag zur Begutachtung – So verläuft der Antrag auf Pflegegrad

Egal, ob die Pflegebedürftigkeit plötzlich eintritt oder Sie allmählich merken, dass Sie auf Unterstützung angewiesen sind, Zeit ist Geld. Damit Sie aber möglichst schnell Hilfe erhalten, gibt es gewisse Fristen.

Zuerst muss die Pflegekasse Ihnen innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages eine Pflegeberatung anbieten. Einige Krankenkassen stellen eigene Fachkräfte dafür zur Verfügung, andere verweisen auf externe Berater. Dieses Angebot sollten Sie unbedingt annehmen, denn spezielle ausgebildete Experten können Sie individuell bei Ihrem Pflegeantrag unterstützen.

Das beinhaltet z. B.:

• Hilfe beim Ausfüllen von Formularen
• Vorbereitung des Gutachter-Besuches
• Beratung zu Arten der Leistungen aus der Pflegeversicherung
• Organisation von professioneller Pflege (Pflegedienste, Pflegeheim)
• Unterstützung für pflegende Angehörige

Bei privat Versicherten übernimmt das Unternehmen „Compass Private Pflegeberatung“ diese Dienste. Zudem sind die Pflegekassen dazu verpflichtet, innerhalb von 25 Werktagen eine Entscheidung zu treffen, ob Sie Leistungen erhalten oder nicht. Überschreitet die Pflegekasse diese Frist, so muss sie für jede angefangene Woche Versäumnis eine Gebühr von 70 Euro an die pflegebedürftige Person als Schadensersatz zahlen. Die Frist verkürzt sich auf 10 Werktage, wenn ein Angehöriger die Pflege übernimmt und für die Pflegezeit von der Arbeit eine Freistellung bekommt (Familienpflegezeit). Ebenso verhält es sich im Fall einer Palliativversorgung oder wenn eine Pflegebetreuung aktuell nicht möglich ist.

Sollte die Pflegekasse entscheiden, Ihnen Leistungen zu gewähren, so beauftragt sie einen Gutachter (Pflegefachkraft mit Zusatzausbildung oder Arzt) des Medizinischen Dienstes (MD). Bei privat Versicherten übernimmt dies „Medicproof“, ein Unternehmen für Begutachtungen pflegerischer Art. Der jeweilige Sachverständige vereinbart dann einen Termin und besucht den pflegebedürftigen Menschen zuhause. Dort verschafft sich der Gutachter einen Eindruck über die Beeinträchtigungen im Alltag. Mithilfe eines ausführlichen Gespräches ermittelt er den Umfang des Unterstützungsbedarfs.

Er beurteilt die Selbständigkeit sowie die körperlichen, geistigen und mentalen Fähigkeiten in 6 verschiedenen Bereichen:

• Mobilität: Können Sie sich in der Wohnung allein bewegen? Können Sie Treppensteigen? Können Sie sich allein im Bett drehen?
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen Sie nahestehende Personen? Können Sie folgerichtige Entscheidungen treffen? Können Sie Ihre Bedürfnisse mitteilen?
• Verhalten und psychische Belastungen: Haben Sie Ängste? Sind Sie sehr unruhig? Sind Sie depressiv? Sind Sie aggressiv gegen sich selbst oder andere?
• Selbstversorgung: Können Sie sich selbst waschen und anziehen? Können Sie allein zur Toilette gehen? Können Sie einkaufen und kochen.
• Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen: Können Sie allein Ihre Medikamente richtig einnehmen? Können Sie allein den Arzt besuchen?
• Gestaltung des Alltagslebens: Können Sie Ihren Tagesablauf planen? Können Sie sich sinnvoll beschäftigen? Treffen Sie sich mit anderen Menschen.

Antrag auf Pflegegrad gestellt – Was nun?

Nach dem Besuch verfasst der Sachverständige ein Gutachten über den pflegebedürftigen Menschen. Er reicht seine Empfehlung an die Pflegekasse ein. Diese überprüft das Gutachten sowie die Unterlagen und legt den Pflegegrad fest. In einem Bescheid erfahren Sie nach spätestens 5 Wochen, ob der Antrag auf einen Pflegegrad genehmigt oder abgelehnt wurde. Dieser fasst auch zusammen, welche Leistungen Sie damit erhalten.

Sollte Ihr Pflegeantrag abgelehnt worden oder Sie mit dem Ergebnis nicht zufrieden sein, können Sie innerhalb von 1 Monat Widerspruch einlegen. Es ist sinnvoll, sich für die Begründung professionelle Unterstützung zu holen. Nach dem Eingang des Widerspruchs schickt die Pflegeversicherung entweder einen Zweitgutachter oder entscheidet nach Aktenlage über Ihren Antrag auf einen Pflegegrad.

Für privat Versicherte existiert kein geregeltes Widerspruchsverfahren. Das Verfahren ist im jeweiligen Vertrag geregelt. Sie können Einspruch gegen die Entscheidung der Pflegeversicherung einlegen und ein Zweitgutachten anfordern. Allerdings besteht nicht immer ein Recht darauf, dass ein Gutachter von Medicproof noch einmal bei Ihnen eine Einschätzung vornimmt. In der Regel beauftragt die Versicherung jedoch eine Zweitbegutachtung durch Medicproof.

Wie stellen Sie für den Pflegegrad einen Höherstufungsantrag?

Sie besitzen bereits einen Pflegegrad, doch reicht die Hilfe in dem Umfang oder in der Art nicht mehr aus? Dann sollten Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Höherstufungsantrag des Pflegegrades einreichen. In der Regel genügt für den Umstellungsantrag ein formloses Schreiben. Im Anschluss beauftragt die Pflegekasse dann einen Gutachter, um erneut den Pflegebedarf einzuschätzen und den Pflegegrad zu evaluieren.

Welche Leistungen erhalten Sie bei einem Pflegegrad?

Die Hilfe der Pflegeversicherung hängt mit dem Pflegegrad zusammen. Je höher Sie eingestuft wurden, umso mehr Unterstützung steht Ihnen zu.

Sollten Sie professionelle Pflege (Pflegedienst, Seniorenheim) in Anspruch nehmen, überweist die Pflegeversicherung das Geld direkt an den Dienstleister. In diesem Fall spricht man von sogenannten ambulanten oder stationären „Sachleistungen“. Übernimmt ein Angehöriger oder eine vertraute Person die Pflege, so erhält der Versicherte das Geld direkt von der Pflegekasse ausbezahlt.

Es ist auch möglich, die Leistungen zu kombinieren (Kombinationsleistungen). Sie können also beispielsweise zu bestimmten Tageszeiten oder an einzelnen Tagen professionelle Pflege in Anspruch nehmen und sonst die Pflege durch einen Verwandten oder Bekannten durchführen lassen. Die Bezahlung überweist die Pflegekasse dann gestaffelt.

Tipps zum Pflegegrad beantragen

Folgende Tipps helfen Ihnen dabei, die Pflegegrad korrekt zu beantragen. Schauen Sie sich die Auflistung an und entnehmen Sie ihr den Mehrwert, damit beim Antrag auf die Pflegegrad alles optimal abläuft.

• Legen Sie im Vorfeld fest, wer die Pflege übernehmen soll, und holen Sie bei Pflegestützpunkten oder Beratungsstellen ggf. die Adressen geeigneter Einrichtungen oder ambulante Pflegedienste ein.
• Fordern Sie bei Ärzten oder Therapeuten geeignete Dokumente an, um Ihre Pflegebedürftigkeit zu belegen. Dies können Röntgenbilder, Krankenhausberichte, Schwerbehindertenausweise oder Therapiepläne sein. Bei Bedarf kann auch der Hausarzt ein Gutachten erstellen, welches die Pflegebedürftigkeit aus medizinischer Sicht begründet.
• Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen, aber nicht selbst unterschreiben können, müssen Sie eine vertraute Person autorisieren. Es ist wichtig, dem Antrag dann aber eine Kopie der gesetzlichen Betreuung oder der Vollmacht mitzusenden.
• Sollte ein Grund für ein Eilverfahren vorliegen, so ist dies sofort beim Einreichen des Pflegeantrages mitzuteilen. Nur so kann die Pflegekasse schnell reagieren und Ihren Antrag innerhalb von fünf (bei stationärem Aufenthalt) oder zehn Werktagen bearbeiten.
• Ab dem Tag, an dem Sie einen Pflegegrad beantragen, sollten Sie ein Pflegetagebuch führen. Dies belegt den tatsächlichen täglichen Aufwand und liefert eine gute Argumentationsgrundlage für den Besuch des Gutachters.
• Es ist sinnvoll, wenn bei der Begutachtung auch die pflegende Person anwesend ist oder eine andere enge Vertrauensperson. Sollte diese an bestimmten Tagen verhindert sein, ist es wichtig, dies der Pflegekasse im Vorfeld mitzuteilen. So kann der Gutachter den Besuchstermin passend planen. 
• Notieren Sie sich nach dem Besuch des Gutachters einige Eckpunkte, beispielsweisebeispielsweise, ob dieser ausreichend Zeit hatte, sich die Räumlichkeiten angesehen hat, ob er freundlich war oder wie lange der Besuch dauerte. Diese Stichpunkte können helfen, wenn Sie Widerspruch einlegen müssen.